Namn:
_______________________ Ålder: ____________
Adress:
___________________ Postadress: ____________
Mobiltele:__________________
Hemtele:
_______________
Mail adress: ______________________________________
Här är många frågeställningar, svara på det som känns ok för Dig. Detta en bra grund för att jag ska veta vad jag behöver undersöka mer och hur jag ska hitta rätt stöd för Dig.
Skicka formuläret till:
Annette Löfman, Sunnanväg 2 D, 222 26 Lund.
OBS! Besökadressen är Sunnanväg 14S, Lund
Vid frågor ring eller maila:
Mobiltele:
073- 44 85 779.
Mailadress:
annette.lofman@hotmail.com
Sysselsättning/Hobby
Sysselsättning: _________________________________
Hobby:______________________________________
Kontakt med metaller/lösningsmedel/bekämpningsmedel eller andra gifter?
Vilka i så fall:
____________________________________________________
Har ni egen brunn?______________________________
Motion:
Vad och hur ofta: _______________________________
Genetik:
Sjukdomar hos mamma:__________________________
Sjukdomar hos pappa:__________________________
Barndomshistorik:
Allergi/Eksem:____________________________________________________
Sjukdomar/besvär:_________________________Antibiotikabehandlingar:____
Olyckor/trauma:
T.ex. bilolyckor, benbrott.: _______________________
Psykiska trauma: _______________________________
Amalgam/saneringar:
Har Du gjort amalgamsaneringar?_____________
Om du gjort detta, har Du fått förbättringar/försämringar?_________________________________
Sömn:
Hur många timmar sover Du per natt?________________
Har Du lätt att somna?___________________________
Vaknar du på natten eller sover Du lätt _______________
För Kvinnor:
Använder Du p-piller __________ kopparspiral________
Har Du problem med PMS? __________
Har Du problem på annat sätt med menstruation? _______
Om du fött barn, när är senaste barnet fött?___________
Är du gravid?____________
Har Du problem med återkommande Candida infektioner i underlivet? ________
Har du klimakteriebesvär? ______ Vilka i så fall?
____________________________________________
Magproblem
Har Du problem med: Förstoppning? ______
Diarré? _____ Gasbildning? ____
Kramper eller att det kör runt i magen, men inte i samband med måltider? _____
Är din mage uppsvälld oavsett vad du äter?___________
Går du ner i vikt trots stark apit?___________
Resor:
Har du någonsin varit i Afrika, Asien, Central- eller Sydamerika, Kina, Israel, Mexico eller Ryssland? ________________________________________________________________
Naglar
Skedformade naglar? _______ Räfflade naglar? ___________
Runda inåtböjda, mörka naglar? _________ Annat? __________
Tunga
Överkänslighet i munnen mot värme och kyla? ________
Smärtande, öm tunga? __________
Andra besvär med mun/tunga/läppar? _____________________
Nuvarande sjukdomar:
Diagnostiserade fysiska och psykiska sjukdomar? _______
______________________________________________________________
Nuvarande besvär:
Allergier/överkänslighet:____________________________________________
Stress/psykiskt mående/trötthet__________________________________________________
Andra besvär nu eller under de senaste åren____________
________________________________________________________
Eventuella resultat av prover som gjorts inom sjukvården och som kan vara bra för mig att vet?
____________________________________________
Vikt _________ Längd _________
Blodgrupp:_________ Blodtryck:________
Har B12-prover tagits? _______________
Sköldkörtelprover tagits? _________________
Operationer:
Om, för vad och när:_____________________________
Läkemedel:
Vilka mediciner äter Du och för vilka besvär? _________
_____________________________________________________________
Har Du några biverkningar av dem?__________________
Hur många kurer antibiotika har Du tagit som vuxen? ____
För vad och när?_______________________________
Alternativa behandlingar:
Om Du har prövat andra behandlingsformer, vilka i så fall?
__________________________________________________
För vilka besvär?
_______________________
Vilket resultat har Du fått?________________________
Nuvarande behandlingar och vem är behandlande terapeut?
_______________________________________________
Kosttillskott:
Intag av t.ex. biologiska medel, vitaminer, homeopatiska medel, örter, fiskolja:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Kost
Kryssa för de livsmedel som du använder eller äter:
Fisk_____ Nötter______
Kött______ Baljväxter_____
Fullkornsprodukter______ Kli/Fiber______
Frukt______ Grönsaker______ Veteprodukter_______
Mjölk______
Havremjölk ______ Sojamjölk ________
Ost ________ Get/fårost ________
Fil/Yogurt _______
Margariner______ Olivolja______ Smör/bregott ______
Kokosolja ______ Andra veg.oljor _____
Halvfabrikat_______
Kakor, godis, efterrätter ________
Socker ________ Sötningsmedel _______
Mat som är svår att klara för magen
Kryssa för om det är något som stämmer för Dig
-
Efter köttmåltid blir magen uppblåst eller får en tung känsla _____________
-
Efter fettrik mat som stekt mat, oliver, köttbullar, grädde mår jag inte bra ____________
-
Efter mat med linser, bönor, kålfamiljen blir jag uppsvälld och gasig ______________
Favorit mat
Mat som jag gillar och äter eller dricker varje dag: _______
_______________________________________________________
Drycker /Rökning
Hur mycket dricker Du av följande drycker per dag ca:
Vatten (ej kolsyrat) _________.Kolsyrat vatten________
Kaffe: ________
Svart te __________Rött te________
Grönt te ________ Cocacola _______
Saft/läsk _______
Öl/vin/sprit per vecka?________ Röker/snusar ________
Skriv fem saker som Du önskar förbättra med Din Psykiska och Fysiska Hälsa:
-
_______________________________________________________________
-
_______________________________________________________________
-
_______________________________________________________________
-
_______________________________________________________________
5.
_______________________________________________________________________
Analyser jag vet att jag vill ha gjort:
Hårmineralanalys: _________________________________
Om du vill få gjort Hårmineralanalys vill jag att du besvarar dessa frågor.
Har du gjort någon behandling av håret de senaste tre månaderna som permanent, färgning eller blekning av håret? ____________
Om ja, när gjorde senaste behandlingen? __________________
Vilken/vilka behandlingar? _____________________________
ImuPro Födoämnesallergitest: _______________________
Andra analyser jag vill göra eller få information om?:
________________________________________________